Foto: Tânia Rêgo/Agência Brasil.
Para evitar as longas filas do SUS e outros problemas da saúde pública, muito optam pelos planos de saúde. Entretanto, esta escolha não significa estar livre de problemas. Isso porque o estado do Rio teve um aumento de 373 novas ações judiciais contra planos de saúde neste ano. O número total de ações foi 38.365. O aumento foi de 96,63% quando comparado com o ano passado.
A pesquisa analisou o período entre janeiro e novembro de 2024. Os dados são da BI (Business Intelligence) do CNJ (Conselho Nacional de Justiça), por meio da consolidação dos dados e da verificação dos assuntos presentes nas tabelas de gestão processual do órgão. Esse número representa uma média de 1 processo ajuizado por dia no estado.
São Paulo, Distrito Federal e Bahia fecham “pódio” das reclamações
O Brasil registrou, ao todo, 36.525 novas ações judiciais sobre planos de saúde entre janeiro e outubro deste ano, com o total de 325.469 ações. Os estados de São Paulo, Distrito Federal e Bahia concentram a maior parte dos processos. Em São Paulo, foram contabilizados 11.503 casos no período, o que equivale a uma média de 38 ações por dia. O Distrito Federal aparece na segunda posição, com 6.713 processos e uma média de 22 por dia. Já a Bahia registrou 4.355 processos, com uma média de 14 novos casos diários.
As ações judiciais envolvendo planos de saúde frequentemente tratam de negativas de cobertura, reajustes abusivos, cancelamento de contratos e a recusa de serviços que deveriam ser disponibilizados pelas operadoras.
Problemas envolvendo os dois filhos
Jornalista com passagem pelas rádios Tamoio e Globo, e atualmente integrante do canal Atenção Vascaínos, Emerson Rocha conhece bem essa realidade. Morador de Nova Friburgo, na Região Serrana, e pai de dois meninos, Dante e Heitor, ele precisou acionar a Justiça duas vezes, uma para cada filho por motivos distintos e em épocas diferentes.
“Meu filho mais velho, o Dante, é autista e, por isso, precisa de acompanhamento. E a Unimed de Nova Friburgo não queria cobrir a terapia. A gente precisou entrar com ação na Justiça para garantir o atendimento na cidade”, recordou Emerson, que acrescentou que até hoje a situação tramita na Justiça. Uma liminar garante o atendimento ao menino que tem 9 anos atualmente.
Já a situação com o mais novo aconteceu quando ele ainda era bebê. Atualmente com 7 anos, Heitor precisou de um atendimento quando tinha apenas 5 meses, em abril de 2018.
“Com o meu caçula, quando ele tinha 5 meses, a gente levou no Hospital Vitória, na Barra. O hospital queria transferi-lo. Só que eu tive que ir no Plantão da Defensoria Publica para mantê-lo no Hospital, pois a transferência poderia agravar a situação dele. Aí, a partir disso, conseguimos o atendimento”, relembra.
Solução por meio da ANS pode ajudar
Segundo especialistas, o aumento no volume dessas ações evidencia os desafios recorrentes enfrentados por quem utiliza esses serviços. Gustavo Arzabe, advogado especialista em planos de saúde do Arzabe Sociedade de Advogados, explica que a ANS (Associação Nacional de Saúde) é a entidade responsável hoje por finalizar o setor de planos de saúde no Brasil.
“A ANS define normas que regulam as coberturas obrigatórias dos planos de saúde. Por exemplo, ela incluiu recentemente um novo tratamento para câncer no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, obrigando todas as operadoras a oferecer essa terapia para os pacientes que necessitam, sem custo adicional”, exemplifica.
No caso de problemas com os planos, é possível que o consumidor busque a entidade por meio de seus canais oficiais.
“Imagine que uma operadora de planos de saúde não está autorizando internações emergenciais de forma rápida, violando o prazo determinado pela ANS. A agência, ao ser notificada sobre a prática, pode fiscalizar e multar essa operadora por não cumprir as normas estabelecidas, protegendo os direitos”, frisa.
Contudo, em meio ao volume de problemas com relação aos planos, a saída tem sido também procurar o Judiciário. A advogada consumerista Mayra Sampaio, do escritório Mayra Sampaio Advocacia e Consultoria Jurídica, relata que a maior parte das decisões judiciais costuma ser favorável ao consumidor.
“A alegação mais frequente das empresas para negativas de cobertura é o fato de o procedimento ou atendimento solicitado pelo paciente não estar previsto em contrato. O segundo argumento mais usado é a não inclusão do procedimento no rol da ANS”, observa.
Cancelamento e discriminação
Os especialistas também destacam como a questão econômica impacta o alto volume na Justiça de ações contra os planos de saúde. Aqui então reajustes abusivos, além do índice da inflação, muitas vezes muito acima, bem como cancelamento arbitrário de contratos, também são causas que geram este aumento no número de ações judiciais.
“Especificamente, quando falamos de pessoas com deficiência, temos observado o movimento dos planos de cortarem arbitrariamente terapias, seja na totalidade das terapias pedidas pelos médicos ou de forma parcial. Muitas vezes, o plano entende, sem fundamentação, que a criança ou a pessoa não precisa mais daquela quantidade de terapias arbitradas pelo médico”, afirma Brisa Nogueira, advogada consumerista do Brossa & Nogueira Advogadas.
São nesses casos de cancelamentos de planos que muitas vezes há a discriminação contra pessoas com deficiência.
“Isso acontece especialmente quando o plano de saúde tem a informação de que o responsável financeiro pelo contrato ou algum dependente possui alguma deficiência. Nós vemos muitos casos de planos que, com uma fundamentação discriminatória, negam, por exemplo, planos para famílias com crianças autistas ou pessoas autistas”, finaliza.
