Niterói: Calote da Unimed-Rio deixará crianças com paralisia cerebral sem atendimento

Pais de crianças protestam contra Unimed – Foto: Divulgação

Pais de crianças que fazem terapias em uma clínica em Icaraí, Zona Sul de Niterói, temem que os pequenos fiquem sem atendimento. Isto porque o espaço alega que o plano de saúde Unimed-Rio deixou de efetuar os pagamentos.

De acordo com Paola Fagundes, mãe da pequena Eloá, de 5 anos, que sofre de paralisia cerebral, a clínica afirmou que os atendimentos serão suspensos em 2 de outubro. Paola relatou que há dezenas de mães e pais preocupados.

Dia 19 fomos informados que a clínica iria suspender o atendimento em 2 de outubro, porque a Unimed não repassa o pagamento há cinco meses. Há três meses, fomos avisados pela primeira vez e pediram que ligássemos para a Unimed, que dizia que estava tudo pago”, disse.

Paola diz que a Unimed, quando procurada, desmente a informação da clínica e não oferece alternativas, como outro local para dar sequência ao tratamento. Já a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) teria afirmado que só pode atuar quando houver a suspensão, a partir de 2 de outubro.

A Unimed diz que não há nada em aberto, mas quando pedimos documentos eles informam que não podem fornecer. A ANS diz que só pode fazer algo depois que o plano for suspenso. Um joga para o outro e a gente não consegue fazer nada”, prosseguiu.

Impactos

A mãe de Eloá diz que, além de sua filha, crianças com outras enfermidades serão afetadas. Entre elas estão portadoras do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Paola explica que a clínica de Icaraí é uma das melhores da região, proporcionando um melhor trabalho de reabilitação para as crianças. Trocar de espaço poderia significar regredir no tratamento.

Minha filha Eloá tem cinco anos e é atendida nessa clínica há três. Nesse lugar, foi onde ela mais se desenvolveu. Ela tem paralisia cerebral e é uma criança que demora para ter resultados. Ela faz terapia de segunda a sexta-feira e vinha tendo muita melhora”, explicou.

Pais de crianças protestam contra Unimed – Foto: Divulgação

Protestos

Para tentar chamar atenção para o problema, os responsáveis pelas crianças tem realizado protestos. Na segunda-feira (25), houve um ato na sede da Unimed-Rio, na cidade do Rio de Janeiro. No último final de semana, foi feita uma manifestação na calçada da rua onde fica a clínica, em Icaraí.

ANS monitora o caso

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou que tem monitorado a Unimed-Rio, que se encontra em regimes de acompanhamento de direção fiscal e direção técnica por conta de problemas econômico-financeiros e assistenciais.

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral da cobertura prevista, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto, dentro dos prazos definidos pela ANS”, eslareceu a agência.

Papel das operadoras

ANS esclareceu sobre situação – Foto: Divulgação

Ainda de acordo com a ANS, para garantir a assistência oferecida nos produtos, as operadoras devem formar uma rede de prestadores, seja própria ou contratualizada, compatível com a demanda e com a área de abrangência do plano, respeitando o que foi contratado, sendo imputada à operadora a responsabilidade por eventuais falhas na formação desta rede.

A operadora deverá garantir o atendimento no município onde o beneficiário o demandar, desde que este faça parte da área de atuação do plano. Caso não seja possível o atendimento neste município, deverão ser observadas as regras sobre garantia e prazos para atendimento dispostos em normativo vigente.

Importante ressaltar que na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, seja esse eletivo ou de urgência, no município demando, a operadora deverá garantir o atendimento conforme abaixo, sendo sempre de sua responsabilidade efetuar o pagamento direto ao prestador.

prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Reembolso

Caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a ANS destaca que a operadora deverá efetuar o reembolso integral das despesas, inclusive as com transporte, se houver, exceto se o beneficiário tiver contratado produto com previsão de acesso a livre escolha de prestadores e tenha optado por realizar o atendimento de forma particular, quando o reembolso será efetuado de acordo com as regras e nos limites estabelecidos contratualmente.

Eventual prática em desacordo por parte da operadora pode ser considerada negativa de atendimento, levando à abertura de processo administrativo sancionador, que poderá, conforme a legislação vigente, resultar na possibilidade de aplicação de multa.

A operadora também poderá ter a comercialização de planos suspensa temporariamente em decorrência de reclamações registradas nos canais de atendimento da Agência sobre a falta ou demora de cobertura. É o caso da Unimed-Rio, que tem determinados planos suspensos pela Agência até que o número de queixas diminua.

Vendas suspensas

Além de monitorar a situação da operadora, a ANS informou que exige que a Unimed-Rio garanta a assistência contratada por seus beneficiários. Dessa forma, caso haja problemas com algum prestador, a operadora deve oferecer outra opção para que o atendimento seja realizado.

Em termos regulatórios, a ANS comunicou que está atuando da seguinte forma:
1 – acompanhando presencialmente – há um agente nomeado pela Agência, dentro da operadora, para verificar as questões econômico-financeiras (direção fiscal);
2 – acompanhando presencialmente – há um agente nomeado pela Agência, dentro da operadora, para verificar as questões relacionadas à assistência (direção técnica); e
3 – a Agência suspendeu a venda dos planos de saúde mais reclamados da operadora até que o número de queixas diminua.

Vale ressaltar que a ANS fiscaliza as regras de contratualização das operadoras e prestadores e sua conformidade com a regulamentação do setor.

Como denunciar

Havendo problemas de conformidade contratual entre operadora e prestador, a reguladora pode abrir procedimento administrativo para apuração. A reguladora possui um canal destinado a receber denúncias de prestadores (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/prestadores/central-de-atendimento-a-prestadores), que tem como foco os aspectos contratuais do relacionamento entre as operadoras de planos de saúde e sua rede prestadora.

Assim, a ANS informa que todas as denúncias de prestadores recepcionadas pela Agência são analisadas e procedimentos administrativos são abertos a partir da apuração de denúncias, desde que contenham indícios suficientes de violação da lei ou dos normativos que regem a saúde suplementar.

Tande Vieira, presidente da Comissão de Saúde – Foto: Divulgação/Alerj

Comissão da Alerj se coloca à disposição

A Comissão de Saúde da Assembleia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro (Alerj) se colocou à disposição para atender às famílias prejudicadas. O presidente do colegiado, deputado estadual Tande Vieira (PP) comentou sobre o caso.

As pessoas prejudicadas podem encaminhar os dados e comprovantes para a Comissão de Saúde da Alerj para que possamos solicitar providências do órgão responsável que, no caso, é a ANS. O email é comissaodesaude@alerj.rj.gov.br.”