O que fazer mediante negativa de plano de saúde
No dia 11 de agosto comemora-se o dia do advogado.
Em virtude disso, nossa convidada de hoje é a advogada Patricia Fernandes, que irá nos ajudar a entender o que fazer em caso de negativas de plano de saúde.
Seja muito bem-vinda e agora é com você, Patricia!
“Se você recebeu uma negativa de plano de saúde para cobertura de um procedimento, exame ou tratamento e acredita que a recusa é indevida, existem algumas etapas que você pode seguir para contestar essa decisão.
Veja abaixo algumas sugestões do que fazer mediante a negativa do plano de saúde:
1. Verifique o motivo da negativa
Primeiramente, é essencial compreender o motivo específico pelo qual o plano de saúde negou a cobertura. Normalmente, as operadoras de plano de saúde fornecem uma justificativa para a recusa por escrito ou por meio de um documento chamado “Notificação de Negativa de Cobertura”.
A operadora que se negar a cobrir determinado procedimento deverá fazer essa comunicação por escrito, sempre que o beneficiário do plano solicitar. A negativa deverá estar em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
2. Consulte o contrato do plano de saúde
Analise cuidadosamente o contrato do plano de saúde para verificar se o procedimento ou tratamento que você solicitou está de fato excluído ou se enquadra em alguma cláusula de carência. Entender os termos e condições do seu contrato é fundamental para saber se a negativa é válida.
Lembre-se de que, em alguns casos, é possível que a negativa do plano de saúde seja correta, de acordo com as regras do contrato. Portanto, é essencial compreender os termos do plano antes de contratar e buscar atendimento médico, tenha muita atenção quanto a modalidade de plano de saúde quando for contratar, pois cada tipo de plano inclui coberturas distintas. Os planos da modalidade ambulatorial só cobrem os atendimentos e exames realizados em ambulatórios ou consultórios.
Já os planos da modalidade hospitalar cobrem apenas os atendimentos realizados durante a internação hospitalar e a remoção do paciente para outra unidade. Apenas os planos na modalidade referência cobrem ambos os atendimentos (ambulatorial e hospitalar).
3. Consulte o Rol de Procedimentos da ANS
Consulte o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse rol é a lista de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, e qualquer negativa fora desse rol pode ser questionada.
4. Fale com a operadora do plano
Entre em contato com a operadora do plano de saúde para obter mais informações sobre a negativa e tente resolver o problema por meio do atendimento ao cliente ou da ouvidoria. Às vezes, pode ter havido um erro administrativo ou de comunicação que pode ser corrigido internamente.
5. Solicite uma revisão administrativa
Se você acredita que a negativa é injustificada, solicite formalmente uma revisão administrativa da decisão. Geralmente, os planos de saúde têm um prazo para responder a essas solicitações.
6. Reúna documentos e pareceres médicos
Se necessário, obtenha o apoio do seu médico ou de um especialista que possa fornecer um parecer detalhado explicando a importância do procedimento ou tratamento para sua saúde. Reúna também todos os documentos e relatórios médicos relevantes que possam embasar o pedido de cobertura.
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7. Contate a ANS
Caso não consiga resolver a questão diretamente com o plano de saúde, entre em contato com a ANS e registre uma reclamação. A ANS é responsável pela regulação dos planos de saúde e pode intervir em casos de negativas indevidas.
8. Procure orientação jurídica
Se todas as tentativas de resolver a situação de forma administrativa não surtirem efeito, considere buscar orientação jurídica com um advogado especializado em direito da saúde para analisar a viabilidade de uma ação judicial, essa é a melhor maneira de garantir que você não será prejudicado e terá acesso a todos os cuidados médicos necessários.
Por isso, fique atento às suas opções e tome as medidas necessárias para resolver o problema. Em suma, garantir o seu direito à saúde é fundamental para garantir a sua qualidade de vida.”
Instagram: @patriciafernandesadvogada
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Obrigada pelos esclarecimentos, Patrícia!
Assim, espero que as dicas ajudem a você que sofre com a recusa do seu plano, e a você que agora já sabe o que fazer, no caso de precisar.
Então, por hoje é só, e até a próxima, beijo e tchaaau!!
